处方管理办法（总则）

　　为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定处方管理办法，适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

　　‍药学服务-----十大类降糖药物的特点及用药注意事项

　　十大类降糖药的特点及用药注意事项，其中口服降糖药八类，注射用降糖药两类。

　　一、双胍类药物

　　【代表药物】二甲双胍

　　【作用机制】改善胰岛素敏感性，还可减少肝糖输出、改善肌肉糖原合成和减少小肠内葡萄糖吸收。

　　【优点】降糖效果好，尤其降空腹血糖效果好，且单独使用不发生低血糖，可降低体重，有心血管的获益；是国内外指南推荐的2型糖尿病患者首选

　　用药。

　　【缺点】胃肠道反应多见。

　　【注意事项】餐中或餐后服用可减轻胃肠道不良反应，长期使用的患者应适当补充维生素B12。

　　二、α-糖苷酶抑制剂

　　【代表药物】阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇

　　【作用机制】抑制糖苷键水解，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。

　　【优点】不引起低血糖，有降体重作用，是当前MD诊治指南中推荐使用

　　的一线药，也是我国唯一获得葡萄糖耐量受损适应证的药物。

　　【缺点】初用时有腹胀、排气增多的胃肠道不良反应。

　　【注意事项】禁用于慢性胃肠功能紊乱者、患肠胀气而可能恶化的疾患、严重肾损的患者，18岁以下患者及孕妇不应使用。

　　三、磺酰脲类药物

　　【代表药物】格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。

　　【作用机制】促进胰岛素的分泌。因此，用此类药的前提是患者有一定的胰岛功能。

　　【优点】降糖效果好。主要用于有一定β细胞功能、无磺脲类药物使用禁忌的2型糖尿病患者；作为不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的治疗首选，或其他口服降糖药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者联合用药方案首选。

　　【缺点】易发生低血糖风险及体重增加。肝功能不全者原则上禁用磺脲类药物。肾功能不全者原则上禁用磺脲类药物，但格列喹酮例外。

　　【注意事项】磺酰脲类药物可以联合其他任何类型的不同降糖机制的降糖药，但注意不可同时使用两种胰岛素促泌剂。

　　四、格列奈类药物

　　【代表药物】瑞格列奈、那格列奈。

　　【作用机制】促进胰岛素分泌。

　　【优点】作用时间快，也被称为餐时血糖调节药，特别适合餐后血糖控制不好及进餐不规律的患者。因为此类药物仅在进餐时促进胰岛素的分泌，从而避免了空腹期间对胰岛β细胞的不必要的刺激，不容易引起低血糖，也不易引起体重增加。

　　【缺点】作用时间短暂，对空腹血糖控制欠佳。

　　【注意事项】此类药物主要适用于尚保留部分胰岛功能的2型糖尿病患者。轻、中度肾功能不全的患者在医生的指导下可以选择格列奈类药物中的瑞格列奈，因为其代谢产物绝大部分经过胆汁排泄，仅有少量经由肾脏排泄。

　　五、噻唑烷二酮类药物

　　【代表药物】吡格列酮、罗格列酮。

　　【作用机制】降低胰岛素抵抗，改善胰岛素的敏感性。

　　【优点】对于腹型肥胖患者、非酒精性脂肪肝、胰岛素抵抗明显者效果好，单独用药不引起低血糖。

　　【缺点】起效较慢，心功能不全患者可增加心衰风险（心功能3级以上禁用），老年妇女增加骨折的发生风险，因可引起水钠潴留，可导致体重稍增

　　（与胰岛素联用更明显）等。

　　【注意事项】不做一线用药，建议在其他类药物效果均不佳时再使用。心衰、肺水肿患者忌用。活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物。

　　六、DPP-4抑制剂

　　【代表药物】西格列汀、利格列汀、阿格列汀、沙格列汀、维格列汀

　　【作用机制】降低肠促胰素（GLP-1）的失活，增加GLP-1在血液中的浓度，促进胰岛素的分泌，同时抑制胰高血糖素分泌来降血糖。

　　【优点】一般不发生低血糖，不增加体重，无胃肠道反应，安全性和耐受性高。

　　【缺点】普遍价格较高。有头痛、头晕、鼻咽炎、咳嗽等不良反应，但发生率很低。

　　【注意事项】注意严重超敏反应发生的可能。心衰患者避免选择沙格列汀。

　　七、GLP-1受体激动剂

　　【代表药物】利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽、度拉糖肽等。

　　【作用机制】激动GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制来减少进食量。

　　【优点】能较好的控制血糖和降低体

　　重，用于二甲双胍类和磺脲类不能有效控制血糖的患者的治疗。

　　【缺点】常见不良反应是胃肠道不适。【注意事项】严重胃肠道疾病患者、妊娠期和哺乳期妇女以及儿童不推荐使用；若怀疑发生胰腺炎，应该立即停用。

　　八、SGLT-2抑制剂

　　【代表药物】达格列净、恩格列净、卡格列净等。

　　【作用机制】抑制SGLT-2活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出来降血糖。

　　【优点】低血糖发生风险低，有降体重、降血压、降尿酸作用；同时有肾脏、心血管保护作用。

　　【缺点】个别患者用后发生泌尿生殖系感染。

　　【注意事项】适量增加饮水，并保持外阴清洁，可降低尿路及生殖道感染风险。

　　九、胰岛素类药物

　　【代表药物】动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物；按照起效的快慢，人胰岛素又分为短效（如人胰岛素R）、中效（如人胰岛素N）、预混（如人胰岛素30R）。胰岛素类似物有速效（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）、预混（如门冬胰岛素30、赖脯胰岛素25）、长效（甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）。

　　【作用机制】药理作用与胰岛素相同。

　　【优点】因胰岛素类似物更符合人体胰岛素分泌模式，目前临床应用较广。胰岛素尤其适用于口服降糖药治疗血糖控制不佳者。对于新诊断但血糖很高的2型糖尿病患者，体重下降者，此时可以首选胰岛素治疗。

　　【缺点】低血糖和增加体重。

　　【注意事项】当患者自觉有低血糖的症状却无法监测血糖时，应立即口服高糖饮料或食物。

　　十、中成药

　　【代表药物】消渴丸、消糖灵片、消渴降糖胶囊、降糖胶囊、十味降糖胶囊和糖维胶囊等。

　　【作用机制】滋阴清热，补肾益精。

　　【优点】利用中西药结合，充分发挥中医药的优势，从而提高糖尿病患者的健康水平。

　　【缺点】降糖效果不明确。

　　【注意事项】有的中成药复方制剂含有西药化学成分格列苯脲，比如消渴丸，使用时需注意避免与磺脲类药物联合使用。

　　‍药事管理---2020年10月住院患者抗菌药物应用情况分析

　　抗菌药物对抵抗感染、保卫健康有至关重要的作用，因而临床应用率不断增加，从而造成抗菌药物的滥用及过分依赖。科学合理应用此类药物能够有效提高临床疗效，降低耐药性及不良反应，为明确我院应用抗菌药物情况，开展良好的药学服务，现抽取巴林左旗医院2020年10月出院患者医嘱50份进行抗菌药物点评与用药分析。

　　1．资料与方法

　　1.1参照《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及药品说明书等相关规定。

　　2．不合理应用分析

　　2.1抗菌药物选择不合理

　　存在禁忌症的仍选择使用该抗菌药物。

　　2.2抗菌药物使用时间过长

　　按照《抗菌药物临床应用指导原则》，使用抗菌药物应根据患者临床诊断、实验室检查及病原微生物检查，判断患者停药指征，防止因应用抗菌药物时间过长，引起耐药菌的产生，出现二重感染。

　　2.3给药途径不合理

　　我院在给药途径上96%都是通过静脉给药，口服给药少，对于一些可以通过口服给药控制感染的患者，应尽量采取口服给药。

　　2.4病原学检查和药敏试验工作薄弱

　　为明确致病菌及了解致病菌对哪种药物敏感，以合理用药，减少盲目性，所以进行病原学检查及药敏试验。

　　综上，本次医嘱点评中，我院住院患者抗菌药物应用基本合理，但是还存在很多问题，这需要充分发挥临床医师与药剂师的作用，严格把握抗菌药物的使用适应症，即时发现并纠正不合理用药，保障患者用药安全有效。

　　‍药物警戒-----药品不良反应

　　‍国家建立药物警戒制度，对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应进行监测、识别、评估和控制。做到可疑即报。医疗机构未按照规定疑似药品不良反应的，责令限期改正，给予警告；逾期未改正的，处五万元以上五十万元以下罚款。

　　通过阅读相关文献《注射用阿莫西林克拉维酸钾致血清钾降低1例》、《丙戊酸钠致高乳酸血症伴代谢性酸中毒》、《蔗糖铁注射液致急性喉头水肿》，即使对于安全性较高的药物也应该保持警惕，注意观察用药反应并及时复查相关指标，一旦发生异常，需及时对症处理，以免造成更严重的后果。对于个别药物，要加强血药浓度监测，警惕药品不良反应的发生。在使用过程中应备好急救药品及心肺复苏设备，注意观察患者有无不良反应，一旦出现任何不适，立即停止使用，积极采取有效措施，以最大限度降低患者用药风险。

　　‍药师空间---葡萄糖做溶媒的中药注射液，糖尿病患者能用吗？

　　‍‍由于中药注射剂成分较复杂，稳定性较差，对溶媒的要求较高，有些中药注射剂说明书明确限定了使用5%葡萄糖作为溶媒。在临床应用中很多医生和糖尿病患者存在“使用葡萄糖做溶媒可能会引起血糖升高”的担忧。因此，为提高用药安全性，临床药师查阅相关文献，对相关问题进行归纳总结，供大家一起探讨学习，为临床合理用药提供参考。

　　01为什么中药注射剂大多选用葡萄糖做溶媒？

　　5%葡萄糖注射液属于非电解质溶液，其pH值为3.2-5.5，溶液偏酸性；0.9%氯化钠注射液属于电解质溶液，其pH值为4.5-7.0，溶液偏中性。中药注射剂与pH值偏高、同时又是电解质溶液的0.9%氯化钠注射液混溶后可能会发生解离而产生不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率，也可能导致药物稳定性降低而影响药效。相比之下，中药注射液在葡萄糖溶液（非电解质溶液）中可能更稳定。

　　02糖尿病患者不宜选用葡萄糖作溶媒，怎么办？

　　●解决办法1.停用此种药品或选择其他治疗方案

　　2.选择药效相近、溶媒选择不单一的其他治疗药物。

　　3.用口服药物替代静脉输注药物。

　　●解决办法1.必要时应用胰岛素注射液进行缓冲。

　　2.如果无可替代药物，必须使用5%葡萄糖注射液作溶媒的中药注射液进行治疗时，必要时可以采用常规胰岛素来缓冲葡萄糖对糖尿病患者血糖波动的影响。

　　需要注意的是：胰岛素不能与中药注射剂混合使用。《中药注射剂临床使用基本原则》中规定：中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。中药注射剂中成分复杂，含有许多蛋白质、生物大分子等抗原性物质，而胰岛素为多肽结构，易受理化性质影响。二者配伍极有可能产生过敏反应。

　　由于胰岛素与中药注射剂存在配伍禁忌，不能直接兑冲，所以，在应用葡萄糖作溶媒的中药注射剂静脉滴注时应注意实时监测血糖，一旦血糖升高，可以采用皮下或静脉滴注胰岛素的方法来缓冲葡萄糖的升糖影响。通常1U常规胰岛素可以对抗2-4g葡萄糖。

　　胰岛素除了与中药注射液存在配伍禁忌，还与抗感染药物、抗肿瘤药物等多种药物存在配伍禁忌。在临床应用中，审方药师要特别注意，同时要加强相关内容的学习，严格掌握相关知识，认真审核胰岛素在静脉输液中的配伍使用，以确保临床用药安全、合理。